Япония готовится к пандемии
Н.П. Тебин
В конце января 2007 г. в швейцарском горном курорте Давосе прошел очередной, уже 36-й, Всемирный экономический форум. На этих встречах влиятельных представителей деловых кругов и членов правительств ведущих стран обсуждаются «подводные камни» на пути развития мирового бизнеса. Естественно, что темами обсуждения становятся в первую очередь экономические проблемы, связанные с возможными перебоями в поставках энергоресурсов, борьбой с международным терроризмом, недопущением распространения оружия массового поражения и т.п. Однако в последние годы среди главных угроз мировой экономике не менее важное место стали занимать и медицинские проблемы, такие, как возможность пандемии, борьба с инфекционными заболеваниями в развивающемся мире, хроническими болезнями в развитых странах.
Так, внимание мировой общественности к опасности, которую несет пандемия, привлек обнародованный в Давосе в 2006 г. доклад экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в котором делался вывод о возможности пандемии в случае мутации вируса так называемого «птичьего гриппа» H5N1. Пока этот штамм не передается от птиц к человеку, но появление нового его вида, передающегося от человека к человеку, грозит пандемией, при которой может погибнуть от 2 млн. до 100 млн. человек. Через год в подготовленном к открытию 36-го давосского форума специальном докладе «Глобальные риски – 2007» пандемия уже рассматривается как одна из наиболее вероятных угроз общемировой экономике, наряду с ростом цен на энергоносители и изменением климата. В докладе даны три сценария развития обстановки в мире и вытекающие из них риски для человечества (последних более 20).
По первому «медицинскому» сценарию уже через год в январе 2008 г. в странах Азии начнет свирепствовать новый неизвестный, смертельно опасный для человека вирус. За первый месяц от него умирают 50 человек. Паника охватывает страны региона: закрываются границы, полностью прекращается туристический обмен, сокращаются грузовые перевозки. Терпят банкротства авиационные и морские транспортные компании, цены на нефть падают. Развивается мировой экономический кризис. Через полгода число жертв нового вируса может превысить миллион. Это уже пандемия, но метода борьбы с вирусом или хотя бы сдерживания его распространения не найдено. Для организации карантина и стабилизации обстановки власти стран региона вынуждены будут привлекать войска.
По прогнозам давосских экспертов, вакцина против опасного штамма может быть получена лишь через год, в январе 2009 г., но носителей вируса будет уже очень много. Только с привлечением армии можно будет начать вакцинацию, а это будет способствовать формированию авторитарных и милитаристских режимов в странах региона.
Не проникнуты оптимизмом и два других сценария, которые многие журналисты назвали апокалипсическими. Сами авторы докладов говорят, что большинство описанных ими угроз имеют конкретные обоснования. Так, ни в коем случае нельзя исключать мутации «птичьего гриппа» в штамм, передающийся от человека к человеку, быстрого распространения известных инфекционных заболеваний в развивающихся странах в таких масштабах, что это будет грозить пандемией.
Японские вирусологи согласны с этим и считают делом времени развитие обстановки по такому сценарию. Надо отдать должное японским медикам, они уже давно не рассматривают подобные предупреждения «страшилками». А именно так в ряде комментариев в средствах массовой информации называются сценарии развития угроз человечеству. В Японии не исключают появление новых инфекционных заболеваний, При этом как наиболее вероятные и опасные рассматриваются новые штаммы гриппа.
Мы уже привыкли к тому, что грипп – болезнь сезонная, холодного времени года. Ее вспышки, наблюдающиеся почти каждую зиму, стали в чем-то обыденными и поэтому опасными. Вызывается грипп вирусом. Известны несколько его типов, но угроза таится в том, что постоянно образуются новые его штаммы и их подтипы, и приобретенный иммунитет, как и прививки против штаммов прошлых лет, оказываются бесполезными. Именно новые штаммы стали причиной ряда прошлых пандемий гриппа. В 1918 г. так называемая «испанка» по разным подсчетам унесла жизни от 40 млн. до 50 млн. человек, «азиатский грипп» 1957 г. – 2 млн. человек, от «гонконгского» штамма в 1968 г. умерло около 1 млн. человек. Последняя пандемия гриппа, как считают японские эпидемиологи, зарегистрирована в 1977 г., но это была скорее масштабная эпидемия.
Профилактические меры против ежегодных вспышек заболеваний традиционным гриппом в осенне-зимний период в большинстве стран, в том числе и в Японии, сводятся по большей части к разъяснениям особенностей поведения в быту. В минувшем октябре на Хоккайдо, северном острове Японского архипелага, местные органы власти выпустили, например, памятку с подобными рекомендациями.
Но в последние годы в Японии все большее внимание уделяется как разъяснениям, так и практическим мерам по подготовке к возможной пандемии гриппа, особенно смертельно опасных для человека его штаммов, таких, как H5N1. Характерно, что в упомянутой выше памятке подчеркивается необходимость тщательного соблюдения мер предосторожности в случае подозрений на заражение новым или редким штаммом гриппа.
Заболевание, похожее на грипп и вызываемое неизвестным его штаммом, появилось в странах Азии в 2002 г. и по характерным симптомам было названо «атипичной пневмонией». Долгое время о возбудителе болезни ничего не было известно, кроме того, что этот вирус никогда ранее у человека не наблюдался. Вначале считалось, что возбудитель атипичной пневмонии родственен вирусам свинки и кори, потом это было опровергнуто. Да и само название было признано ненаучным. Позднее ученые стали считать, что есть «тяжелый острый респираторный синдром» (SARS), а пневмония развивается как осложнение этого синдрома. Нельзя не сказать, что до сих пор некоторые специалисты уверены, что среди больных, диагностированных как пораженные вирусом SARS, многие были носителями уже тогда получившего распространение штамма H5N1.
Атипичная пневмония стала первым новым инфекционным заболеванием XXI в. В Японии почти сразу был составлен список мер по предупреждению распространения вируса. Они жестко выполнялись, и во многом благодаря этому Япония прошла эпидемию того времени без потерь человеческих жизней. В июне 2003 г. ВОЗ объявила о спаде инфекции атипичной пневмонии в мире, а в августе – о победе над SARS. С начала вспышки, с ноября 2002 г. и до окончания эпидемии в мире было зарегистрировано 8400 инфицированных, из которых около 800 человек умерли.
В Японии было госпитализировано с подозрениями на SARS всего 18 человек. У всех первоначальный диагноз не подтвердился. Но обстановка могла развиваться и по значительно худшему варианту, считают специалисты Центра контроля за инфекционными заболеваниями при министерстве здравоохранения Японии. По их оценкам, с учетом повседневного образа жизни, мобильности, характера питания жителей столицы даже единственный прибывший в нее и не выявленный носитель нового патогенного вируса может стать причиной инфицирования в течение 10 дней примерно 120 тыс. человек в Токио и прилегающих префектурах.
Но есть и другое мнение. Очень мала была вероятность того, что в страну мог попасть не выявленный носитель инфекции. Одним из важных средств по предохранению распространения вируса в Японии были тщательные осмотры и опросы всех пребывающих в страну международными рейсами лиц. При этом отмечалось, что японцы тщательно выполняли все предписания медиков, проблемы возникали только с иностранцами. Как писали газеты, «дело доходило до стычек со служащими».
В связи с этим в Японии сразу развернулась дискуссия о необходимости принятия четких законодательных норм, определяющих действия властей в таких обстоятельствах. В итоге был сделан вывод, что нельзя надеяться только на дисциплинированность граждан, хотя бы потому, что принудительная изоляция без соответствующей компенсации побуждает людей скрывать факт контакта с носителем инфекции. Весьма серьезно обсуждалась и продолжает обсуждаться проблема нарушения прав человека, ограничения личной свободы в связи с карантинными мерами. Как писала «Асахи симбун», важно найти приемлемый баланс между правами человека и мерами по борьбе с эпидемией. В Японии успех в борьбе с эпидемией SARS был обеспечен, можно сказать, тщательными проверками и изоляцией всех лиц даже при незначительных признаках заболевания.
Японские медики, приняв к сведению заявление ВОЗ о победе над SARS, со своей стороны высказали сомнение в этом, считая, что о победе говорить еще рано, поскольку нет вакцин от штамма и неясен первоисточник вируса. Подчеркивалось, что SARS совершенно новое заболевание, но меры борьбы с ним были традиционными и устаревшими. Прежде всего, это был принудительный карантин не только больных, но и потенциальных носителей.
Опасения японских медиков подтвердились. Спустя всего несколько месяцев, в декабре 2003 г. в странах Азии стал распространяться вирус H5N1. Эпидемия продолжалась с декабря 2003 по март 2004 г. И ее Япония прошла без потерь. Всего в мире было зарегистрировано 258 заболеваний птичьим гриппом, из которых в 153 случаях зарегистрирован летальный исход.
Японии повезло, считают некоторые, но везет тем, кто заранее готовится к возможным напастям. У японцев в крови быть готовыми к природным катаклизмам, землетрясениям, тайфунам, цунами. Не осталась в стороне и подготовка к эпидемиям и возможным пандемиям, вызываемых новыми штаммами патогенных вирусов. Например, планомерно ведется изучение и разработка методик борьбы с инфекционными заболеваниями.
Так, на базе токийского Национального института инфекционных болезней отрабатывалась двухлетняя программа полевых эпидемиологических тренировок. Она была учреждена в 1999 г. для подготовки специалистов по борьбе с неожиданными вспышками инфекционных болезней. Необходимость в такой подготовке назрела после разразившейся в 1996 г. в Японии эпидемии острой кишечной инфекции «О-157», которая началась в г. Сакаи (преф. Осака) и быстро поразила 30 из 47 префектур Японии. Программа разрабатывалась как учебно-тренировочная, но в ее рамках проводились и полевые исследования о возможных путях распространения более 60 инфекционных болезней, которые когда-либо регистрировались в Японии.
Прошедшие программу подготовки медицинские работники получили достаточно высокие знания по методам борьбы с инфекционными заболеваниями и мерам по предотвращению развития эпидемий. Программа разрабатывалась с целью подготовки специалистов для местных органов власти, поскольку своевременное обнаружение очага инфекции играет решающую роль в эффективном подавлении эпидемии в самом ее зародыше. Врачи, прошедшие подготовку по этой программе, мобилизуются при диагностике инфекционных заболеваний и организации борьбы с ними. На практике таких мобилизаций было уже более 50, и именно благодаря привлечению квалифицированных специалистов очаги инфекции быстро ликвидировались.
Считается, что система медицинского обеспечения в Японии одна из передовых в мире – бесплатная, доступная, с высоким уровнем материально-технического обеспечения. Но и у нее в борьбе с SARS и птичьим гриппом выявился ряд недостатков. Даже ведущие клиники страны, которые, как считалось, должны были быть готовы для приема и обследования пациентов с новыми инфекционными заболеваниями, не имели в полной мере для этого необходимой инфраструктуры, например достаточного количества изолированных боксов и палат, специальных вентиляционных устройств.
В стране, как уже указывалось, готовятся эпидемиологи, но для борьбы с традиционными, хорошо изученными болезнями. В результате отмечалась нерешительность в диагностике больных, подозреваемых в том, что они поражены вирусом H5N1. Эти и другие недостатки в действиях медицинских учреждений в условиях угрозы распространения вируса H5N1 в стране широко обсуждались в СМИ. Следует отметить, что министерство здравоохранения практически сразу стало устранять их. Были даны конкретные указания об оборудовании специальных карантинных палат с надежной изоляцией пациентов, созданы запасы защитной одежды, респираторных масок.
По мнению японских специалистов, опыт борьбы с SARS, птичьим гриппом подтвердил важность роли государства в этом процессе, необходимость отработки слаженности в работе государственного аппарата и органов местного управления. В качестве положительного примера приводится Сингапур. Правительство с самого начала осуществляло полный контроль над обстановкой в Сингапуре. При этом население постоянно получало информацию о числе заболевших, о смертельных случаях. В то же время японские СМИ критиковали руководство Китая, которое долгое время скрывало информацию о случаях заболевания атипичной пневмонией и практически не сотрудничало с ВОЗ. Вполне очевидно, делали вывод журналисты, что попытки скрыть истинное положение вещей подрывают доверие к государству, а ущерб при сокрытии информации только растет. В редакционной статье газеты «Асахи» подчеркивалось, что человечество движется к эре, в которой появление нового инфекционного заболевания быстро ввергнет мир в пучину паники и страха, а преодолеть это можно лишь в условиях правдивой и полной информации. Необходимо учитывать, что не только факты, но и слухи таят в себе опасность, а они рождаются при отсутствии заслуживающей доверия информации.
В Японии после эпидемий SARS и птичьего гриппа тщательно обобщили собственный опыт и учли предупреждение, содержащееся в докладе ВОЗ 2004 г. о том, что человечество «стоит на пороге глобальной эпидемии». Как указывается в докладе, поскольку у человека нет иммунитета к новым мутациям вируса гриппа, поражение ими грозит каждому жителю Земли и этим обусловлена высокая вероятность пандемии. При этом каждый третий на Земле может быть заражен новым вирусом, а в случае худшего варианта развития пандемии, она унесет около 7 млн. жизней. Японские специалисты отмечают, что, как показывает исторический опыт, совершенно новые штаммы гриппа, вызывающие пандемии, появляются на нашей планете каждые 20–30 лет. С момента последней пандемии, прошло уже более 30 лет, и, следовательно, с каждым годом вероятность новой возрастает. Возможно, что это – маловероятный вариант развития событий, но японцы готовятся именно к нему.
Уже во время эпидемии птичьего гриппа в странах Азии в 2004 г. встал ряд организационных вопросов, например, что нужно делать для выявления инфицированных на ранней стадии, какие больницы должны принимать заболевших, кто подлежит первоочередной вакцинации. Полученный опыт был обобщен, и в ноябре 2005 г. министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии обнародовало план борьбы с новыми штаммами гриппа. Это были лишь рекомендации, хотя обоснованные и достаточно рациональные. Так, предусматриваемые в плане мероприятия исходили из того, что в стране может возникнуть потребность в госпитализации более 100 тыс. пациентов в день. Поэтому рекомендовалось быть готовыми к приему пациентов и на местах в определенной пропорции к численности населения. В префектурах были составлены собственные планы с учетом местной обстановки.
Кроме того, в 2005 г. правительство поручило детальное изучение проблемы группе экспертов. В середине января 2007 г. они опубликовали проект директивы – первого документа, регламентирующего практическую деятельность центральных и местных административных органов, предприятий и организаций, а также отдельных граждан в случае обнаружения новых неизвестных вирусов гриппа.
Главная цель директивы – создать систему кризисного управления, чтобы минимизировать ущерб и не допустить возникновения хаоса в обществе в случае появления новых штаммов вируса гриппа, угрожающих жизни человека.
Проект директивы, судя по комментариям в СМИ, содержит 12 направлений превентивных мероприятий. Среди них – формирование чрезвычайной системы медицинских учреждений, повышение уровня организации медицинской помощи и медицинской службы в целом, определение порядка и принципов вакцинации, разработка лекарственных препаратов, меры на рабочих местах и по месту жительства.
Важнейшими считаются меры по сдерживанию распространения инфекции, принимаемые на самой ранней стадии эпидемии. В проекте директивы указывается, что любой человек с подозрением на инфицирование должен быть немедленно изолирован, помещен в карантин. Предусматривается также ограничение деятельности лиц, контактировавших с инфицированным. В случае необходимости возможно объявление карантина в конкретном районе с ограничениями транспортного сообщения, взятие под административный контроль всех видов общественной деятельности (включая запреты на различные собрания), временное закрытие школ и ряд других мер.
Большое внимание обращается на информирование населения, разъяснительную работу о важности сотрудничества населения с властями. Например, указывается на необходимость оповещения о начале эпидемии и доведения до сведения граждан ряда рекомендаций (выходить из дома лишь при крайней необходимости, ввести собственный домашний карантин для защиты от инфекции). В частности, рекомендуется иметь дома запасы продовольствия, воды и других необходимых средств жизнеобеспечения, достаточных для двухнедельного карантина. Составители директивы исходят из того, что в случае развития пандемии практически полностью нарушится деятельность большинства структур жизнеобеспечения.
Оценка риска развития пандемии должна быть сделана специалистами за 72 часа после обнаружения первого случая. На основе оценки принимается решение о более конкретных мерах.
Важным направлением считается формирование чрезвычайной системы медицинских учреждений, которые будут специализироваться на приеме и проверке подозреваемых в инфицировании новым вирусом. Предусматривается введение особого режима их работы и взаимодействия, организация пунктов приема пациентов, определение мест их карантина, возможность использования для этого подходящих общественных учреждений, если больницы будут переполнены. Пациентам с неострыми симптомами рекомендуется оставаться дома.
В проекте директивы достаточно полно прописан порядок вакцинации населения, перечень лиц, имеющих преимущества в получении вакцин и антивирусных сывороток. Считается, что на раннем этапе, даже в случае быстрого создания вакцины, ее будет недостаточно, поскольку для налаживания производства вакцины в нужных объемах требуется время. Составители директивы исходят из того, что вакцинация должна проводиться исходя из главного критерия – минимизировать смертельные исходы. Даются принципы определения тех, кто должен проходить вакцинацию в первую очередь. Это – медицинский персонал, который общается с инфицированными, и лица, обеспечивающие безопасность, связь, коммунальные услуги, поставки продовольствия, работу транспорта и т.п. В других случаях преимущество при вакцинации должно отдаваться детям и престарелым. Особое внимание предлагается уделить живущим в одиночестве старикам. Если эпидемию сдержать не удается, вакцина и лекарства должны предоставляться лицам с острым проявлением симптомов и нуждающимся в госпитализации.
В директиве особо указывается на ответственность бизнеса по сдерживанию развития пандемии путем принятия определенных мер вплоть до временного прекращения производства.
Проект директивы уже начал активно обсуждаться в средствах массовой информации. Все оценки положительные. Более того, в редакционных статьях специалисты и население призываются активно присоединиться к обсуждению, чтобы дополнить документ, хотя бы потому, что, как пишет газета «Иомиури» «широкое обсуждение директивы позволит населению лучше подготовиться к возможной пандемии». Газета напоминает, что так называемая «испанка» 1918 г. унесла жизни 20–50 млн. человек. В Японии тогда умерло около 390 тыс. человек. Но в 1918 г. в стране насчитывалось 54 млн. жителей, а сейчас – 127 млн.
По прогнозам возможный новый вирус гриппа типа «А» будет патогенным. Поэтому составители директивы исходят из того, что в день госпитализации будут подвергаться более 100 тыс. пациентов. Всего, как полагают, в случае пандемии новый вирус поразит в Японии как минимум 2 млн. человек, из них около 640 тыс. человек могут умереть. В случае, если число умерших будет превышать возможности традиционной для японцев кремации, как возможная ей альтернатива рассматривается погребение.
Нельзя допустить развития ситуации по такому сценарию, пишет газета «Иомиури» и призывает принять все возможные меры для защиты от распространения инфекционных заболеваний, вызываемых неизвестными медицинской науке вирусами.
Предлагаемые в проекте директивы меры частично уже начинают претворяться в жизнь в рамках упоминавшихся выше рекомендаций министерства 2005 г. Однако проведенное в начале января газетой «Асахи» обследование хода выполнения этих мер на местах свидетельствует, мягко говоря, о формальном подходе к рекомендациям. Так, только в 10 из 47 префектур составлен список больниц, предназначенных для приема больных, пораженных новыми штаммами гриппа. Местные власти не уделяют внимания подготовке лиц, которых намечается привлекать в помощь медперсоналу при возникновении эпидемии. Нет четкого распределения ответственности между центральными и местными властями и по ряду направлений, например, финансированию, созданию карантина и другим мероприятиям. Предполагается, что утверждение директивы сделает эти рекомендации обязательными для исполнения и повысит эффективность всей работы.
При определении ответственности встает вопрос о подкреплении предлагаемых мер соответствующими законами. Специалисты считают, что для достижения поставленных целей, необходима корректировка некоторых действующих и даже принятие новых законов. В конце марта 2007 г. намечается закончить обсуждение проекта директивы и утвердить ее с учетом замечаний.
Внедрение положений директивы в жизнь, считают в Японии, будет полезным и при других чрезвычайных обстоятельствах. Например, двухнедельные запасы продовольствия совсем нелишни в случаях биотерроризма, при частых в Японии стихийных бедствиях. Укрепление взаимодействия между медицинскими учреждениями улучшит повседневное медицинское обслуживание. Однако уже есть признаки, что положения директивы будут задействованы и по прямому назначению. По всему видно, что в мире начинается новая эпидемия птичьего гриппа.
В Японии за январь 2007 г. уже было зарегистрировано четыре очага распространения вируса H5N1. О том, насколько серьезно относятся в Японии к этому «звоночку», можно судить даже по мелким деталям телевизионных репортажей из мест обнаружения вируса. Все лица, привлекаемые к уничтожению павшей птицы, в Японии одеты в специальные изолирующие костюмы, тогда как в странах Европы, включая Россию, мы часто видим простые комбинезоны.
И еще один примечательный факт. В начале февраля 2007 г. два десятка центральных министерств и ведомств Японии и администрация префектуры Токусима провели совместное учение. Его целью была оценка возможностей выполнения основных положений упоминавшегося выше проекта директивы по действиям в условиях эпидемии гриппа вируса H5N1. По сценарию, у возвратившегося из зарубежной поездки гражданина проявились симптомы птичьего гриппа. Отрабатывалась схема транспортировки пациента, выявления и проверки всех, с кем контактировал больной, взятие и доставка необходимых для постановки диагноза физиологических образцов. Действия персонала транслировались в реальном времени в другие префектуры по всей стране. Руководил учениями генеральный секретарь кабинета министров. Это было первое учение подобного рода для отработки взаимодействия центральных и местных административных органов в борьбе с инфекционными заболеваниями.
